DUNIA RADIOLOGI

THORAX

Sjahriar Rasad

PENDAHULUAN

Pemeriksaan radiologik toraks merupakan pemeriksaan yang sangat penting. Kemajuan yang pesat selama dasawarsa terakhir dalam teknik pemeriksaan radiologik toraks clan pengetahuan untuk menilai suatu roentgenogram toraks menyebabkan pemeriksaan toraks dengan sinar Roentgen ini suatu keharusan rutin. Pemeriksaan paru tanpa pemeriksaan Roentgen saat ini dapat dianggap tidak lengkap. Suatu penyakit paru belum dapat disingkirkan dengan pasti sebelum dilakukan pemeriksaan radiologik. Selain itu, berbagai kelainan dini dalam paru juga sudah dapat dilihat dengan jelas pada foto Roentgen sebelum timbul gejala-gejala klinis, sehingga pemeriksaan secara rutin pada orang-orang yang tidak mempunyai keluhan apa-apa (mass-chest-survey) sudah menjadi prosedur yang lazim dalam pemeriksaan kesehatan masyarakat secara massal, seperti yang dilakukan pada para mahasiswa, murid sekolah, anggota alat negara, pegawai perusahaan, serta para karyawan lainnya. Misalnya suatu sarang tuberkulosis yang hanya sekecil 2 mm diameternya, mungkin telah dapat dilihat pada foto Roentgen, sedangkan pemeriksaan fisik klinis tentu tidak akan berhasil menemukan sarang sekecil ini !

Tidak ada cara lain yang sebanding pentingnya dengan pemeriksaan radiologik untuk dokumentasi clan pemeriksaan berkala (follow-up) yang obyektif. Foto Roentgen yang dibuat pada suatu saat tertentu dapat merupakan dokumen yang abadi dari penyakit seorang penderita, clan setiap waktu dapat dipergunakan clan diperbandingkan dengan foto yang dibuat pada saat-saat lain.

Untuk mengetahui adanya suatu kelainan pada foto Roentgen memang diperlukan sedikit latihan, tetapi untuk menilai dengan te liti suatu kelainan yang terlihat serta menarik kesimpulan yang tepat, merupakan sesuatu hal yang jauh lebih sulit clan memerlukan latihan yang lebih lama di samping pengetahuan yang mendalam tentang cabang ilmu kedokteran lainnya, terutama patologi clan ilmu penyakit dalam. Misalnya, untuk dapat melihat adanya suatu bayangan seperti lubang atau kavitas dalam paru hanya diperlukan sedikit latihan, tetapi untuk menentukan apakah kavitas itu disebabkan oleh tuberkulosis atau suatu abses bukan tuberkulosis, kista kongenital, atau suatu karsinoma yang mengalami nekrosis, clan sebagainya, adalah suatu hal yang jauh lebih sulit, bahkan kadang-kadang tak mungkin dipastikan. Dalam hal seperti ini, maka hanyalah koordinasi yang baik antara hasil pemeriksaan klinis clan laboratorium dengan pemeriksaan radiologik akan dapat menunjang penegakkan diagnosis yang tepat. Kerjasama yang erat clan konsultasi yang terus menerus antara ahli radiologi clan ahli-ahli klinis lainnya merupakan syarat mutlak untuk mencapai hasil yang sebaik-baiknya.

Cara-cara pemeriksaan

Fluoroskopi

Fluoroskopi adalah cara pemeriksaan yang mempergunakan sifat tembus sinar Roentgen dan suatu tabir yang bersifat fluo resensi bila terkena sinar tersebut. Fluoroskopi terutama diperlukan untuk menyelidiki pergerakan suatu organ/sistem tubuh seperti dinamika alat-alat peredaran darah, misalnya jantung dan pembuluh darah besar; serta pernapasan berupa pergerakan diafragma dan aerasi paru-paru. Karena pada fluoroskopi, baik penderita maupun pemeriksa mungkin terpapar sinar Roentgen sehingga dapat menyebabkan bahaya radiasi, maka perlu diperhatikan beberapa petunjuk agar bahaya sinar dibatasi pada tingkat minimum yang masih praktis. Output alat Roentgen harus diukur secara berkala dan tidak boleh melebihi 10 Rad per menit disebelah atas meja pemeriksaan.

Kondisi-kondisi teknis alat Roentgen adalah antara 80-90 KV dan 3 rnA. Saringan aluminium setebal 2 mm harus digunakan untuk membatasi jumlah sinar yang diarahkan ke penderita. Hal lain yang harus diperhatikan juga dalam membatasi jumlah sinar ini ialah pemeriksa harus bekerja cepat, menggunakan diafragma sekecil-kecilnya sambil menjaga agar bagian tabir yang berfluoresensi tidak sampai ke pinggir tabir.

Untuk dapat melihat dan memeriksa bagian-bagian toraks dengan teliti, mata pemeriksa terlebih dahulu harus dibiasakan pada ke adaan gelap (adaptasi mata). Hal ini berhubungan dengan susunan kerucut (cones) dan batang (rods) dafam retina mata si pemeriksa. Setelah mata beradaptasi pada keadaan gelap, maka penglihatan (visus) pemeriksa terutama dilakukan oleh susunan batang. Adaptasi yang cukup dapat dilakukan dengan berada dalam kamar gelap selama kira-kira 15 menit atau menggunakan kacamata merah selama kira-kira 10 menit bila berada dalam ruangan terang dan disusul dengan 5 menit di dalam kamar gelap.

Prosedur yang dilakukan pada fluoroskopi berlainan untuk setiap indikasi dan tiap pemeriksa mempunyai caranya tersendiri, namun bagaimanapun perbedaannya, pemeriksaan harus dilakukan secara sistematis. Mula-mula sebelah paru-paru diteliti secara sebidang demi sebidang baik pada kedudukan postero-anterior (PA) maupun pada posisi oblique kiri dan kanan, sambil memutar-mutar si penderita secara perlahan-lahan. Cara ini dilakukan pula pada paru sebelah lainnya. Pergerakan diafragma diteliti pada waktu bernapas.

Percobaan Valsalva (ekspirasi yang dipaksakan dengan glottis tertutup) dilakukan untuk mempertinggi tekanan intratorakal yang mengurangi isi dan mempersempit venae, atriae cordis, dan malformasi arteriovenosus. Percobaan Mueller (inspirasi yang dipaksakan dengan glottis tertutup) dilakukan untuk memperkecil tekanan intratorakal dan memperlebar alat-alat vaskular tersebut di atas. Bila ada persangkaan pneumotoraks, maka pemeriksaan pada ekspirasi akan memperjelas kelainan ini, karena terlihat kontras antara paru yang relatif mengandung sedikit hawa dengan udara dalam ruang pleura.

Kadang-kadang penderita perlu diperiksa dalam posisi berbaring, baik telentang atau tengkurap, terutama bila cairan pleura menyelubungi batas-batas diafragma.

Saat ini mulai banyak digunakan alat bernama image amplifier, yaitu alat yang memungkinkan untuk melakukan fluoroskopi da lam kamar sedikit terang dan tanpa diperlukan adaptasi gelap. Alat ini juga menyebabkan jumlah sinar yang mengenai penderita dan pemeriksa sangat rendah. Sayangnya alat ini selain agak berat dan sukar dipakai, juga mahal.

Karena banyaknya radiasi yang diperoleh penderita dan pemeriksa pada pemeriksaan fluoroskopi, maka sejak kurang lebih 10 tahun terakhir ini, WHO menganjurkan agar kebiasaan memeriksa toraks dengan fluoroskopi ditiadakan dan dibatasi hanya pada pemeriksaan urrtuk menilai pergerakan-pergerakan seperti denyut jantung, gerakan diafragma, dan sebagainya.

Roentgenografi

Roentgenografi adalah pembuatan foto Roentgen toraks, yang biasanya dibuat dengan arah postero-anterior (PA) dan lateral bila perlu. Agar distorsi dan magnifikasi yang diperoleh menjadi sekecil mungkin, maka jarak antara tabung dan film harus 1.80 meter dan foto dibuat sewaktu penderita sedang bernapas dalam (inspirasi).

Tekanan listrik yang dipergunakan biasanya antara SO90 KV; semakin tinggi semakin baik, karena ini mengurangi kontras antara hitam dan putih. Pemakaian tekanan tinggi akan menambah daya tembus sinar, sehingga bagian-bagian mediastinal dan retrokardial dapat pula dilihat. Bagian ini tidak mungkin terlihat bila tekanan listrik terlalu rendah.

Bila faktor-faktor teknis suatu foto Roentgen cukup baik, maka biasanya dapat dilihat dengan jelas sela-sela intervertebrae torakal bagian atas, misalnya dari Th I -  Th V dan juga pembuluh darah di belakang jantung. Beberapa proyeksi istimewa diperlukan untuk melihat lebih jelas sarang-sarang yang letaknya agak tersuruk atau untuk menyelidiki daerah-daerah yang tersembunyi pada proyeksi-proyeksi biasa. Proyeksi miring (oblique) dibuat dengan sudut kira-kira 45° dan diberi nama menurut bagian dada yang letaknya terdekat pada film dan terjauh dari tabung Roentgen; misalnya istilah miring anterior kanan (MAK) atau right anterior obligue (RAO) berarti penderita berdiri dengan bagian kanan dada depan bersentuhan dengan kaset film pada sudut 45° dan bagian kiri dada belakang (punggung kiri) terletak dekat pada tabung. Proyeksi istimewa lain yang juga sering dibuat ialah proyeksi lordotik puncak paru dengan arah sinar antero-posterior (AP). Projeksi ini dikerjakan untuk menyelidiki sarang-sarang yang terletak di puncak paru (apeks), yang pada proyeksi postero-anterior (PA) biasa umumnya tersembunyi di belakang klavikula dan kosta I.

Kadang-kadang perlu dibuat foto-foto dalam posisi berbaring untuk meneliti lebih lanjut letak dan sifat cairan yang berkumpul da lam kavitas, rongga pleura, atau sela pleura interlobaris.

Bila ada persangkaan terhadap emfisema obstruktif yang mengenai seluruh paru, lobus atau segmen, maka sebaiknya dibuat foto pada ekspirasi maksimal di samping foto biasa pada inspirasi. Kedua cara pemotretan/ opname ini juga dapat dipergunakan untuk melihat pergerakan diafragma pada kelainan diafragma.

Pembuatan foto juga penting untuk dokumentasi dan pemeriksaan berkala untuk meneliti perkembangan (follow up) penyakit apa kah mengalami perbaikan atau perburukan.

Bronkografi

Bronkografi ialah pemeriksaan percabangan bronkus, biasanya dilakukan baik dengan fluoroskopi maupun roentgenografi, de ngan cara mengisi saluran bronkial dengan suatu bahan kontras yang bersifat opaque (menghasilkan bayangan putih pada foto). Bahan kontras tersebut biasanya mengandung jodium (lipiodol, dionosil, dan sebagainya). Indikasi pemeriksaan ini misalnya pada bronkiektasis untuk meneliti letak, luas, dan sifat bagian-bagian bronkus yang melebar; dan pada tumor-tumor yang terletak dalam lumen bronkus (space occupying lesions), yang mungkin mempersempit bahkan menyumbat sama sekali bronkus bersangkutan. Tetapi dengan adanya computed tomography (CTScan), yang dapat memperlihatkan baik bronkiektasis maupun tumor dengan lebih jelas, maka bronkografi yang memerlukan persiapan-persiapan tertentu dan teknik pemeriksaan yang serba sulit, mulai dianggap usang dan ditinggalkan.

Tomografi

Istilah lain untuk tomografi'ialah : planigrafi, laminagrafi, atau stratigrafi. Dengan istilah ini dimaksudkan pemeriksaan terhadap 1 lapisan jaringan dengan mengaburkan lapisan-lapisan lain di atas dan di bawahnya. Hal ini dapat dilakukan dengan menghubungkan tabung Roentgen dan kaset yang berisi film dan pada saat foto dibuat, kedua bagian ini digerakkan dalam jurusan yang saling bertentangan. Dengan cara ini, maka semua bangunan pada hasil foto menjadi kabur, kecuali lapisan yang tepat berada di persimpangan arus sinar lapisan yang hendak diselidiki. Cara pemeriksaan ini berguna sekali untuk lebih mempertegas persangkaan akan adanya suatu kavitas pada foto biasa, misalnya pada tuberkulosis.

Pada penyelidikan karsinoma bronkogen, cara pemeriksaan ini dapat dipergunakan untuk melihat adanya penyumbatan pada bron kus terutama bronkus yang besar seperti pada daerah hilus. Tomografi juga berguna sekali untuk mengetahui apakah ada sarang perkapuran dalam tumor-tumor kecil di parenkima paru-paru dan dalam penyelidikan lebih lanjut terhadap abses paru.

Angiokardiografi

Angiokardiografi adalah pemeriksaan untuk melihat ruang-ruang jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar dengan sinar Roentgen (fluoroskopi atau roentgenografi), dengan menggunakan suatu bahan kontras radioopak, misalnya Hypaque 50 %, dimasukkan ke dalam salah satu ruang jantung melalui kateter secara intravena.

Berkat perkembangan pesat di bidang teknik peralatan Roentgen dalam beberapa puluh tahun belakangan ini, berbagai jenis alat sudah dapat dipergunakan sekarang untuk menyempurnakan cara pemeriksaan ini. Pada umumnya 2 jenis alat kini lazim dipergunakan. Yang pertama adalah alat penukar kaset dengan kecepatan tinggi (highspeed cassette

changer). Alat ini memungkinkan pembuatan sejumlah foto secara berturut-turut menurut antara waktu tertentu. Jumlah foto yang dapat dibuat dengan alat ini adalah antara 2 sampai 12 per detik bergantung pada keperluan. Cara yang kedua adalah dengan mempergunakan kamera gambar hidup bersamaan dengan tabir fluoroskopik. Cara pemeriksaan ini sebaiknya diperlengkapi pula dengan suatu alat penguat bayangan (image amplifier). Film yang dihasilkan dapat diputar kembali, bila perlu dengan kecepatan yang diperlambat, dan dipertontonkan kepada para dokter dan mahasiswa (cineradiography).

Angiokardiografi ternyata sangat berguna dalam pemeriksaan penyakit-penyakit jantung dan pembuluh darah besar, baik bawaan mau pun yang diperoleh, serta dalam pemeriksaan penyakit paru menahun. Cara pemeriksaan ini misalnya sangat diperlukan pada penyakit Tetralogi Fallot, koarktasi aorta, dan pada diagnostik diferensial aneurisma aortae.

Pneumografi retroperitoneal

Pneumografi retroperitoneal dipergunakan untuk memeriksa mediastinum, setelah diisi dengan udara yang dimasukkan secara re troperitoneal melalui suntikan ke dalam spatium presacrale, kira-kira YZ jam sebelum foto Roentgen dibuat.

Cara pemeriksaan ini dianggap usang setelah adanya CTScan yang dapat memperlihatkan rongga intra dan retroperitoneal de ngan sempurna tanpa mempergunakan persiapan-persiapan dan alat-alat pemeriksaan khusus.

Foto fluorografi

Untuk menghemat ongkos, pemeriksaan toraks dapat dilakukan dengan membuat foto biasa pada bayangan di tabir Roentgen pada film-film kecil. Berbagai alat istimewa telah dibuat untuk maksud ini.

Biasanya dibuat film-film sebesar 35 dan 70 mm. Cara ini sangat berguna pada pemeriksaan massal secara rutin (mass chest surveys).

Cara membuat laporan pemeriksaan Roentgen paru

Laporan pemeriksaan Roentgen paru pada hakekatnya terdiri atas 3 bagian, yaitu: risalah, kesimpulan, dan nasehat.

Risalah

Dalam risalah ini dilaporkan secara terperinci semua kelainan yang ditemukan atau dicurigai pada fluoroskopi dan radiografi. Bila kelihatan suatu bayangan, maka perlu disebutkan:

1. kedudukan/lokalisasinya
2. densitas (densitas kapur, air, atau otot)
3. batas-batasnya (tegas, tak tegas, teratur atau tak teratur)
4. jenisnya (garis-garis, bercak-bercak, awan-awan)
5. homogenitasnya
6. suram, terselubung atau bayangan padat (massif)
7. adanya kavitasi, kalsifikasi dan sebagainya

Kesimpulan

Dalam kesimpulan ini disebut kesan umum tentang seluruh pemeriksaan secara singkat.

Nasehat

Laporan diakhiri derngan nasehat seperlunya kepada sejawat yang bersangkutan.

Contoh suatu laporan pemeriksaan Roentgen paru:

Risalah

• Fluoroskopi : pergerakan kedua diafragma pada pernapasan dalam batas-batas normal; gerak-gerik jantung juga normal. Tampak daerah suram di lapangan atas kanan.
• Radiografi : diafragma, sinus-sinus, cor, tak kelihatan kelainan-kelainan. Paru-paru: di lapangan atas kanan tampak bayangan berdensitas otot, seperti bercak-bercak, berbatas tak tegas dengan tersangka 1 bayangan seperti cincin (kavitas ?) di daerah infraklavikuler lateral. Paru-paru kiri seluruhnya bersih.

Kesimpulan :

Sarang-sarang tuberkulosis aktif tingkat lanjut di kanan atas.

Nasehat :

• Pemeriksaan klinis/laboratorium lengkap terhadap tuberkulosis.
• Pengobatan spesifik.
• Kontrol roentgenologik 1 bulan lagi.

TORAKS NORMAL

Suatu penilaian yang tepat dan teliti terhadap foto toraks memerlukan pengetahuan yang mendalam mengenai anatomi normal toraks. Dalam keadaan normalpun anatomi seseorang itu mungkin sangat berbeda satu sama lainnya, sedangkan batas-batas antara yang sehat dan yang sakit kadang-kadang sangat samar-samar. Oleh karena itu, untuk dapat mengetahui apa yang sakit, maka terlebih dahulu perlu dimiliki pengetahuan-pengetahuan dasar tentang apa yang masih termasuk dalam batas-batas yang normal.

Toraks orang dewasa

Foto toraks pada orang dewasa memperlihatkan tulang-tulang toraks termasuk tulang-tulang rusuk, diafragma, jantung, paru-paru, klavikula, skapula, dan jaringan lunak dinding toraks.

Toraks terbagi due oleh mediastinum di tengah-tengah. Di sebelah kiri dan kanan mediastinum terdapat paru-paru yang berisi udara, yang oleh karenanya relatif radiolusen (hitam) bila dibandingkan dengan mediastinum, dinding toraks dan bagian atas abdomen (putih). Bagian-bagian tersebut belakangan ini dikatakan mempunyai densitas otot

Tulang-tulang toraks

Walaupun pemeriksaan roentgenologik dada terutama dimaksudkan untuk menyelidiki alat-alat intratorakal seperti jantung dan paru-paru, namun semua tulang-tulang kerangka toraks juga dapat dilihat dengan jelas,

sehingga dapat pula diketahui bila ada kelainan pada tulang-tulang tersebut. Tulang-tulang ini ialah: kedua belah skapula dan klavikula serta sternum, vertebra servikal dan torakal, dan iga-iga.

Bentuk toraks mempunyai variasi yang sangat luas pada keadaan normal dan bergantung pada umur dan habitus seseorang. Sternum biasanya tidak dapat dilihat jelas pada foto PA, karena adanya superposisi dengan vertebra torakal, tetapi bagian-bagian pinggir manubrium sering dapat dilihat dengan baik. Untuk menyelidiki sternum, lebih baik dibuat foto lateral dan foto dengan teknik khusus dari belakang agak miring ke depan tengah.

Semua tulang iga hampir serupa bentuknya. Iga-iga yang terletak di sebelah anterior adalah lebih tinggi di sebelah lateral daripada di sebelah medial, sehingga iga-iga kiri-kanan yang same nomornya kira-kira merupakan huruf V, sedangkan iga yang terletak di sebelah posterior lebih tinggi di sebelah medial daripada di sebelah lateral dan iga-iga kiri-kanan yang same nomornya kira-kira merupakan huruf A. Bagian-bagian iga yang terletak paling anterior dan berhubungan dengan sternum pada orang muda masih merupakan tulang rawan (kartilago) sehingga tidak terlihat pada foto Roentgen. Tetapi dengan meningkatnya umur dan juga pada beberapa keadaan lain, sebagian kartilago ini mengapur dan mengakibatkan bayangan-bayangan dengan densitas tinggi, berbintik-bintik secara tidak teratur. Dalam keadaan normalpun iga-iga mungkin menunjukkan anomali bentuk, seperti ujung-ujung yang bifida (bentuk garpu), penyatuan (fusi) antara 2 iga yang berdekatan, atau kadang-kadang salah satu iga atau lebih tidak ada sama sekali. Suatu anomali yang sering terlihat iaiah iga servikal yang membujur dari paru dan jembatan iga.

Sela-sela interkostal diberi angka menurut iga di sebelah atasnya. Iga-iga yang terletak di bawah diafragma tidak terlihat sejelas iga-iga yang di atas diafragma karena lebih tingginya densitas alat-alat abdomen.

Kedua skapula sering menyebabkan superposisi atas dinding toraks sehingga margo vertebralis dan margo inferiornya menutup ba gian lateral paru-paru bagian atas. Superposisi ini dapat dihindarkan dengan mengadakan endorotasi maksimal di persendian bahu waktu foto dibuat .

Pada foto yang dibuat untuk menyelidiki paru, sebagian besar vertebra torakal tidak dapat diliYlat satu per satu karena tertutup oleh bayangan mediastinum yang sangat dens. Untuk dapat melihat semua vertebra torakal dengan jelas perlu dibuat foto yang keras dengan daya tembus yang lebih tinggi. Hanya bila ada skoiiosis, vertebra keluar dari bayangan mediastinum dan dapat dilihat.

Mayor mengakibatkan bayangan suram kira-kira di bagian tengah toraks. Sering yang sebelah kiri dan kanan tidak sama besar, dan oleh karena itu bayangan yang disebabkannya berlainan pula suramnya

Bayangan muskulus sternokleidomastoideus mungkin jelas sekali kelihatan membujur dari leher di luar toraks sampai ke ma nubrium sterni; bagian paru-paru yang tidak tertutup oleh bayangan ini kelihatan amat jelas, radiolusen. Kalau batas bayangan muskulus sternokleidomastoideus ini konkaf, maka bersama dengan batas medial iga 1 dan apeks yang juga konkaf, mungkin terlihat bayangan menyerupai suatu kavitas, yang menyebabkan banyak radiolog amatir sampai tertipu !.

Bayangan lunak yang tipis selebar 2 mm - 1 cm mungkin pula terlihat sejajar dengan apeks, yang biasanya dibentuk oleh iga-iga I dan II belakang, disebabkan lapisan pleura, yaitu tempat yang dilalui oleh sinar dalam jarak yang agak panjang; begitu pula bayangan jaringan lunak ikutan (accompanying shadows) ini dapat dilihat sejajar dengan klavikula

Jaringan-jaringan lunak

Jaringan lunak dinding toraks, baik yang terletak di sebelah depan maupun di belakang, mungkin merupakan bayangan luas yang rr7e nyelubungi isi toraks, dan yang terpenting di antaranya adalah payudara wanita. Bagian-bagian tubuh ini menyebabkan bayangan-bayangan suram, yang luas dan letaknya bergantung pada besarnya. Kadang-kadang bayangan payudara ini terletak rendah sampai di bawah diafragma pada wanita-wanita yang telah lanjut umurnya, sedangkan pada anak gadis fetaknya lebih tinggi,

juga papilla mammae mengakibatkan bayangan yang lebih tinggi lagi densitasnya, bergantung pada tebalnya.

Pada laki-laki, teristimewa pada mereka yang berbadan tegap, muskulus pektoralis

Pada orang tua yang kurus, bayangan jaringan lunak ini mungkin disebabkan oleh lipatan-lipatan kulit, terutama dipunggung

Akhirnya bayangan-bayangan dengan densitas jaringan lunak mungkin pula disebabkan oleh papilla mammae, tumor dinding to raks, benjolan-benjolan dalam kulit seperti pada neurofibromatosis, kutil yang agak besar, dan corpora aliena; rambut wanita yang menyebabkan superposisi atas paru-paru mungkin pula disalah tafsirkan sebagai sarang tuberkulosis

Untuk menghindari diagnosis yang salah ini serta mengetahui dengan tepat apa yang menyebabkan terjadinya bayangan-bayangan tersebut, maka sering diperlukan pemeriksaan yang teliti pada tubuh penderita, fluoroskopi, foto-foto dalam beberapa jurusan, bahkan kadang-kadang diperlukan foto stereoskopik.

Bangunan iritratorakal

Rongga toraks diisi oleh bangunan-bangunan yang densitasnya satu sama lain sangat berbeda, yaitu densitas yang tinggi dari jaringan lunak terhadap densitas yang rendah dari udara; hal ini tentu sangat menguntungkan, sehingga bangunan-bangunan tersebut menjadi mudah dilihat.

Di sebelah bawah rongga toraks dibatasi oleh kedua diafragma; di tengah-tengahnya tampak bayangan padat yang disebabkan oleh mediastinum, jantung, perrbuluh-pembuluh darah besar, akar paru, trakhea, dan bronki yang besar. Sebelah kiri dan kanan bayangan padat tersebut berada paru-paru yang berisi udara; bayanyan bayangannya disebabkan oleh bangunan-bangunan vaskular, limfatik, bronkial; dan endotelial, dikelilingi oleh udara.

Penelitian yang seksama terhadap suatu foto Roentgen toraks memerlukan pengetahuan yang mendalam tentang anatomi dan histologi paru. Di bagian tengah terlihat bayangan hilus paru; yang kiri terletak lebih tinggi sedikit daripada yang kanan. Bayangan hilus ini terutama dibentuk oleh arteri pulmonalis, tetapi secara anatornis ia juga terdiri atas venae pulmonalis, bronki besar dan kelenjar-kelenjar limfe hilus atau peribronkial. Dari akar ini tampak memancar ke segala jurusan di perifer bayangan-bayangan linear, yang lumennya semakin sempit bila semakin jauh dari hilus serta semakin dekat ke perifer. Bayangan-bayangan seperti garis-garis ini terutama dibentuk oleh arteriae pulmonalis, disamping dibentuk pula oleh venae pulmonalis, jaringan dinding-dinding bronki dan saluran-saluran limfe. Bayangan tersebut sangat jelas dan menonjol di daerah parakardial kanan dan disebabkan oleh beberapa venae pulmonalis yang besar.bayangan suram, yang luas dan letaknya bergantung pada besarnya. Bayangan juga jelas kelihatan di kedua belah mediastinum, daerah suprahiler, membujur sampai ke puncak paru-paru. Kadang-kadang pembuluh darah ini kelihatan sebagai bayangan bundar, homogen, agak dens, yaitu bila pembuluh darah tersebut kelihatan ortograd, karena panjangnya kolom darah yang dilalui oleh sinar (lihat gambar Superposisi dengan Pembuluh Darah Orthograd).

Sebaliknya, bila bronkus yang letak orptograd, maka akan kelihatan juga bayangan bundar, tetapi tidak homogen, dengan pusatnya berwarna hitam terang yang disebabkan oleh udara yang terkandung di dalamnya (lihat gambar bronkus orthograd).

Di lapangan perifer bayangan-bayangan bronkovaskular ini menjadi sangat tipis; penaksiran tebalnya pembuluh-pembuluh darah ini adalah sangat penting untuk mendiagnosis suatu kelainan dalam toraks.

Berikut ini adalah protokol pemeriksaan CT Scan dari RSUP Dr. Soetomo Surabaya yang saya dapat melalui rekan kerja saya mbak Triningsih Radiografer RSUP Sanglah Denpasar dalam bentuk lempiran fotocopy, kemudian di ketik ulang oleh Siti Murtiningsih radiografer RSU Graha Asih. Silahkan dicermati dan analisa barangkali ada perbedaan tata cara pemeriksaan dari instansi kerja rekan-rekan, komentar dan masukannya selalu ditunggu.

Protokol Pemeriksaan Ct-Scan

Disusun oleh : team ct-scan PKB PDSRI

CT-SCAN OTAK

Potongan axial dari OM Line/Reids base line sampai vertex, tebal potongan :

4 – 5 mm infratentorial, 8-10mm supratentorial atau semua rata 7mm

Lesi dimidline sebaiknya dibuat potongan coronal sebagai tambahan. Kondisi tulang pada kasus trauma/ suspect fraktur tulang kepala.

Indikasi kontras: tumor, infeksi, kelainan vaskuler mencari AVM, aneurysma.

CT-SCAN HYPOFISE

Potongan coronal 1-5mm tanpa dan dengan bolus kontras, dilanjutkan dengan axial scan 2-5mm dari OM Line sampai supraseller distren (2mm bila lesi kecil /mikroadenoma atau kelenjar hipofise normal ; 5mm bila tumor besar/ makroadenoma)

F.O.V kecil (160-200) mulai dari procesus clinoideus anterior sampai dorsum sellae.

CT-SCAN TELINGA / os.PETROSUM

Teknik : High Resolusi CT / kondisi tulang

kasus non-tumor/trauma basis cranii: potongan axial dan coronal 2mm sejajar dengan axis os.petrosum. mencakup seluruh tulang os.petrosum, tanpa kontras, kondisi tulang (WW dan WL yang tinggi)

kasus tumor / infeksi (abses ) potongan axial 2-5mm mencakup seluruh os.petrosum tanpa dan dengan kontras, kondisi tulang dan soft tissue. Potongan coronal 2-5mm sebagai tambahan, dalam kondisi tulang dan soft tissue. Mencakup seluruh os.petrosum dan proses abnormalnya.

CT-SCAN ORBITA

Tumor/ infeksi: Potongan axial 3-5mm dari dinding inferior sampai dinding superior cavum orbita, sudut sejajar dengan N.opticus atau menggunakan garis infraorbito meatal line, tanpa dan dengan kontras. Setelah itu dibuat potongan coronal 3-5mm mencakup seluruh cavum orbita.

Fractur orbita : potongan coronal dan axial 2-4mm tanpa kontras, dicetak dalam kondisi soft tissue dan tulang pada daerah fraktur. F.O.V. kecil (160-200).

CT-SCAN NASOPHARYNX, LIDAH

Nasopharynx: potongan axial 3-5mm, FOV 250mm, kondisi dengan filter agak tinggi (lebih tinggi dari otak) dan pallatum sampai sinus frontalis, sudut sejajar pallatum. Tanpa dan dengan kontras bolus, kemudian dilanjutkan dengan potongan axial 5mm sejajar corpus vertebrae cervicalis dari C2 s/d C6 F.O.V 200mm untuk mencari pembesaran kelenjar.

Setelah itu dibuat potongan coronal 3-5mm, tergantung besar –kecilnya kelainan dari choana sampai cervical vertebrae sejajar dengan dinding posterior nasoprynx  F.O.V. 250mm, potongan coronal kadang perlu dibuat dalam kondisi tulang apabila ada destruksi basis cranii.

Oropharynx: sama dengan nasopharynx hanya mulainya agak rendah, garis axial dimulai dari mandibula keatas.

Lidah: pasti harus diganjal gigi/rongga mulutnya dengan sepotong gabus, agar pada potongan coronal lidah tidak menyatu dengan pallatum. Teknik hamper sama dengan nasopharynx, hanya axial dan coronalnya harus mencakup seluruh daerah lidah. Bila tumor diduga berada di 2/3 depan lidah lebih baik dibuat coronal dahulu tanpa dan dengan bolus kontras, baru kemudian dibuat axialnya. Sedangkan untuk tumor dipangkal lidah,  sebaiknya dibuat axial dahulu baru cornal. Kontras diberikan pada potongan yang diperkirakan akan memberi informasi baik.

CT-SCAN LARYNX / PITA SUARA

Potongan pre kontras : axial 5mm dari epiglottis sampai cincin trachea 1-2, sejajar dengan pita suara.

Potongan dengan kontras : axial 2-3mm didaerah pita suara, mulai dari batas atas sampai batas bawah lesi. Bila ada kelenjar membesar, dibuat potngan leher 5mm post bolus kontras (delayed scan)

F.O.V. 160-200mm, tanpa dan dengan bolus kontras.

CT-SCAN THYROID

Potongan axial 3-5mm dari bagian atas kelenjar thyroid samapi bagian bawah biasanya mulai setinggi C5-6 sampai thoracic inlet, tanpa dan dengan bolus kontras, kemudian di ulang / delayed scan untuk mendapatkan batas lesi dan tambahan informasi yang lebih baik setelah seluruh kelenjar mengalami penyengatan merata, F.O.V. 160-200mm.

Catatan : untuk CT-Scan pita suara dan thyroid dapat dibuatkan teknik MPR (Multiplanar Rekontruksi) untuk menghasilkan potongan coronalnya, untuk itu harus dibuat potongan 1-2mm pada waktu bolus kontras sepanjang daerah yang diperlukan untuk potongan coronalya.

CT-SCAN SINUS PARANASALIS

Teknik High Resolusi

Sinusitis: Potongan coronal 2mm di1/2 bagian depan dan 4mm 1/2 bagian posterior, mulai dari os.nasale sampai dengan nasopharynx, potongan axial dari dasar sinus maxillaries sampai sinus frontalis 3-5mm, tanpa bahan kontras, kondisi soft tissue (WW diatas 2000, WL diatas 200) F.O.V 200-250mm

Tumor  sinus : Potongan coronal 3-5mm dari dinding depan sinus sampai nasopharynx / tumor habis tanpa dan dengan kontras, kemudian axial 3-5mm dari dasar sinus sampai sinus frontalis / mencakup seluruh tumor, kondisi soft tissue / tulang dan kondisi massa tumor dengan WW yang rendah.

CT-SCAN THORAX

(bila memungkinkan sebaiknya dipakai teknik high resolusi)

Potongan axial prekontras/ polos dari puncak paru sampai diafragma, tebal potongan 10, index 10-15. Bolus kontras diberikan  mulai dari arkus aortae samapi hilus inferior, tebal potongan 5-8mm.

Bila proses dibawah hilus potongan post kontras diteruskan kebawah sampai mengenai seluruh proses terpotong.

Kondisi dicetak dalam 2 macam: kondisi parenkim paru dan kondisi mediastinum.

Permintaan khusus untuk parenkim paru dapat dibuat sbb: biasanya pada indikasi parenchymal lung disease / emphysema.

Axial scan tanpa kontras filter high resolusi, tebal potongan 2mm dengan index potongan 8-10mm dari puncak paru sampai diafragma.

Tumor esophagus : pemeriksaan thorax scan sambil minum oral kontras sampai didapatkan lumen tumor yang sempit / batas antara esophagus yang lebar dan yang sempit sebagai batas atas tumor.Bolus kontras diberikan pada daerah tumor mulai batas atas sampai batas bawah, dicetak dalam kondisi mediastinum. Potongan coronal dan sagital dapat diperoleh melalui MPR (untuk itu perlu dibuat potongan tipis 2-3mm sewaktu dibolus).

CT-SCAN ABDOMEN ATAS

Potongan Axial dari diafragma sampai ginjal.

Prekontras: tebal potongan 10, index 10-15mm.

Bolus kontras diberikan pada daerah yang menjadi tujuan pemeriksaan.

Organ / kelainannya yang diperiksa besar (hepar, lien): tebal potongan 10mm, index 8-12mm. Organ / kelainannya sedang (ginjal, lambung, usus) dipakai tebal potongan 5-8mm. Organ / kelainannya kecil (pancreas, kandung empedu,……..) tebal potongan 2-5mm.

Pada kasus tertentu seperti tumor yang hipervaskuler/hemangioma khusus untuk hepar dan ginjal, perlu dibuat delayed scan apbila dicurigai ada kelainan pada bolus kontras.Pada alat spiral / helical CI, untuk hepar dan ginjal sebaiknya dipakai program volume/spiral scan untuk mendapatkan dual phase(fase arterial dan portal pada hepar atau fase cortex dan medulla pada ginjal), kemudian dibuat lagi delayed scan untuk mendapatkan fase equilibrium(untuk hepar) dan fase excresi (untuk ginjal) dimana system pelviocalycesnya terisi penuh.

Untuk kasus CA pancreas pakai kontras negatife (minum air saja).

CT-SCAN ABDOMEN BAWAH / PELVIC

Potongan axial dari lumbal 5 sampai buli-buli / kelenjar prostate.

Prekontras : tebal potongan 10mm.

Bolus kontras didaerah yang ada kelainan, tebal potongan tergantung besar kecilnya kelainan. Biasanya dipakai tebal potongan 5mm. Persiapan pasien sering tidak sampai mengisi baik rectum-sigmoid, untuk itu perlu dimasukkan kontras rectum.

Khusus untuk Ca cervix yang masih stadium II-III, dibuat potongan 3mm pada waktu bolus kontras.

Delayed scan kadang diperlukan bila: batas tumor tidak jelas.

Potongan koronal dan sagital dapat diperoleh melalui teknik MPR.

                                                          

CT-SCAN SPINE

Potongan axial F.O.V. 160mm, tanpa kontras atau dengan kontras intrathecal, disebut CT-Myelografi.

Untuk kasus HNP: potongan hanya didaerah ruang discus, sejajar dengan discus, tebal potongan 2-4mm. Kondisi soft tissue dan tulang bila perlu.

Untuk penilaian canal stenosis, dapat dibuat satu potongan tepat ditengah korpus vertebrae, tegal lurus dengan axis corpus.

Untuk kasus tumor/spondylylitis/metastasis tulang: potongan sejajar dengan corpus vertebrae didaerah yang ada kelainannya. Kondisi soft tissue dan tulang . Bila perlu (umumnya harus) diberikan bolus kontras terutama pada kasus abses paravertebral atau untuk melihat infiltrasi tumor kedalam canalis vertebralis.

Disambung Lain waktu lagi ya.................!!!!!!!!